疾病概述

• 定义：颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血
• 流行病学：全球发病率下降，但疾病负担仍重，患者多为女性，中位年龄 52 岁
• 预后：约 40%患者 3 个月内死亡，幸存者常伴有功能、认知或情感后遗症

并发症

• 再出血：未治疗时约 40%患者发生
• 脑血流量减少：约 20%患者出现症状
• 脑积水：约 25%患者发生

治疗推荐

药物治疗

• 尼莫地平：推荐口服尼莫地平预防延迟性脑缺血（DCI），降低不良功能结局风险；钙拮抗剂总体与降低不良功能结局和脑梗死风险相关，但对降低病死率的效果不确定，口服尼莫地平对降低不良功能结局有积极作用
• 抗纤维蛋白溶解药物：不推荐常规使用；总体分析不降低功能预后不良或病死率风险，但降低再出血风险，可能因缺血性并发症和脑积水风险增加影响结果；ULTRA试验显示极早期短期抗纤治疗不降低aSAH患者功能预后不良风险，对再出血、功能预后不良和病死率无显著影响，不增加DCI和脑积水风险；入院时临床状况良好的患者和男性使用氨甲环酸功能预后更差；发病6小时后使用氨甲环酸虽降低再出血风险，但未改善预后
• 其他药物：不推荐常规使用替拉扎德、他汀类药物、硫酸镁或内皮素受体拮抗剂；替利拉扎德不降低不良功能结局或病死率，可降低DCI发生率，但不降低脑梗死发生率；他汀类药物不降低不良功能结局、病死率或DCI发生率；硫酸镁不降低不良功能结局或病死率，不降低DCI风险，但与降低脑梗死风险相关；内皮素受体拮抗剂（ETRAs）不降低不良功能结局或病死率，可降低DCI风险，但不降低脑梗死总体风险
• 抗血小板药物：在获得RCT进一步数据之前，无法对aSAH成人患者预防性使用抗血小板药物降低不良功能结局风险作出推荐；抗血小板药物不降低不良功能结局、病死率、DCI风险或脑梗死风险
• 高血压管理：专家建议高血压患者治疗动脉瘤前缓慢、可控降低血压，可能降低再出血风险，但对不良结局影响不明；循证推荐无法推荐破裂动脉瘤治疗前使用降压药降低功能预后不良风险；专家共识收缩压高于160 - 180 mmHg，考虑降压至160 mmHg；使用短效药物持续输注，避免利尿剂，缓慢降压；证据分析近40年无相关RCT研究；多项观察性研究表明降压治疗可能降低再出血风险，但不一定改善预后

手术治疗

• 常规弹簧圈栓塞与显微手术夹闭：推荐临床状况良好（WFNS I - III）且动脉瘤可采用常规弹簧圈栓塞或显微手术夹闭时，优先选择常规弹簧圈栓塞；循证推荐临床状况良好（WFNS I - III）的aSAH患者，可选择常规弹簧圈栓塞或神经外科夹闭时，推荐常规弹簧圈栓塞为首选策略；Cochrane系统评价显示弹簧圈栓塞与神经外科夹闭相比，1年时功能预后不良的OR为0.69，绝对风险降低7%；后循环动脉瘤亚组OR为0.27，绝对风险降低27%；10年时OR为0.70
• 治疗时机：专家建议破裂动脉瘤理想情况在24小时内由经验丰富医生治疗；循证推荐无法推荐尽早治疗破裂动脉瘤降低功能预后不良风险；专家共识建议在发病24小时内治疗破裂动脉瘤，优化时机确保专家团队到位；证据分析仅一项小样本RCT，早期手术未增加病死率，早期手术功能预后可能更好；血管内治疗时代无相关随机试验；多项meta分析结果不一致；治疗<1天最多降低0.3%再出血发生率；急诊动脉瘤闭塞仅能减少0.4%因再出血导致的不良预后
• 多学科决策：治疗决策由多学科团队制定；所有aSAH患者进行多学科讨论，讨论哪种治疗方式对患者临床结局最佳，确保动脉瘤安全最佳闭塞
• 特殊人群治疗：45岁以下aSAH患者，考虑夹闭术的长期保护优势；临床状况差（GCS < 13）的aSAH患者，多学科决定治疗类型和时机；因占位性血肿导致临床状况差或恶化的aSAH患者，建议立即手术夹闭动脉瘤并清除血肿
• 其他治疗方案：常规弹簧圈栓塞不可行时，讨论其他治疗方案；支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置作为特定情况或最后手段

非弹簧圈血管内治疗

• 现有证据分析：以往试验多对比血管内弹簧圈与神经外科夹闭治疗，新型血管内设备用于治疗不适合常规弹簧圈治疗的破裂动脉瘤，但与弹簧圈或显微外科夹闭相比，在即刻和长期闭塞率及并发症风险方面存在差异；ISAT - 2试验对比所有血管内治疗与显微外科治疗，因招募缓慢提前终止，缺乏足够统计学效力
• 基于证据的推荐：对于aSAH成人患者，无法推荐使用常规弹簧圈以外的血管内治疗方法降低不良功能结局风险
• 专家共识声明：对于无法用常规弹簧圈治疗的破裂动脉瘤致蛛网膜下腔出血的成人患者，多学科团队应讨论显微外科和其他血管内治疗方案的安全性、有效性和持久性，以确定首选治疗策略；对于aSAH成人患者，在其他治疗方案不可行的特定情况下，建议使用支架辅助弹簧圈治疗；对于aSAH成人患者，建议将血流导向装置作为最后一线治疗选择
• 不同血管内治疗方式信息：
  • 支架辅助弹簧圈：证据有限且异质性大，观察性研究提示并发症风险高
  • 球囊辅助弹簧圈：与常规弹簧圈相比，缺乏良好的对比和近期数据，现有数据表明其安全性与常规弹簧圈相当
  • 血流导向装置：用于治疗复杂动脉瘤，但在aSAH患者中的应用存在争议，观察性研究提示缺血和出血并发症风险高
  • 囊内装置：Meta分析显示其并发症风险低于支架辅助弹簧圈和常规弹簧圈，但缺乏长期随访研究

其他治疗

• 脑血流量减少/DCI治疗：
  • 动脉瘤处理且补液无效后可考虑升高血压；循证推荐对aSAH伴DCI临床恶化成人患者，无法推荐使用高血压诱导降低不良功能结局风险；专家共识破裂动脉瘤已处理且标准治疗无效时，可考虑诱导高血压，需考虑临床禁忌证和潜在并发症；证据分析唯一随机对照研究因提前终止，样本量不足，未得出最终结论，且两组脑灌注无显著差异；回顾性研究显示，诱导高血压可降低DCI相关脑梗死几率，对预防不良结局有显著作用，且早期临床改善更明显
  • 严重脑动脉狭窄致脑血流量严重减少时可采用血管内药物治疗；球囊扩张作为最后手段；循证推荐对aSAH伴DCI临床恶化成人患者，无法推荐使用血管痉挛血管内治疗降低不良功能结局风险；专家共识对aSAH伴DCI临床恶化且难治性严重血管痉挛患者，可考虑动脉内药物治疗；现有证据不足以支持常规使用球囊血管成形术机械扩张，经多学科讨论后，可作为最后挽救治疗；现有数据不足以支持使用可回收支架机械扩张降低不良功能结局风险；证据分析两项RCT研究，一项因安全原因提前终止，未显示临床获益；另一项显示有短期运动改善，但样本量小、单中心设计，结果可靠性和普遍性受限。两项试验汇总分析显示，血管内治疗未降低不良功能结局或病死率风险；系统评价和荟萃分析显示，血管内治疗可降低住院死亡率，但对功能结局无显著影响；多项回顾性研究评估了球囊血管成形术和远端球囊血管成形术的安全性和有效性，但因缺乏对照组，无法确定对功能结局的影响；可回收支架临时置入的研究均为小样本非对照系列，未符合指南纳入标准
• 腰大池引流：在获得RCT进一步数据之前，无法对aSAH成人患者预防性使用腰大池引流降低不良功能结局风险作出推荐；腰大池引流不降低3 - 6个月不良功能结局或总体病死率，与降低DCI和脑梗死风险相关

诊断方法

• 神经影像学检查：
  • 临床恶化时：头部CT联合CT灌注成像；专家共识对aSAH临床恶化患者，建议使用头颅平扫CT联合CT灌注成像（CTP）检测恶化原因；对神经功能无法评估但DCI高风险的aSAH患者，建议在第4 - 14天至少进行一次头颅平扫CT和CTP检查
  • 不推荐：常规数字减影血管造影（DSA）筛查大血管痉挛；专家共识不建议对aSAH患者常规进行DSA筛查大血管痉挛
  • 循证推荐：对aSAH成人患者，无法推荐使用神经影像学检查降低不良功能结局风险
  • 额外信息：DSA是评估大血管直径的金标准，但因有创性和风险，CT血管造影（CTA）常作为替代方法。大血管痉挛与DCI的因果关系受到质疑，检测血管痉挛的实用性也存在疑问；CTP是最常用的灌注成像方法，可检测脑灌注受损情况，MTT增加可准确预测DCI，但CTP参数绝对值需标准化；磁共振成像（MRI）虽对早期脑缺血敏感，但在aSAH患者常规管理中的可行性受限，新兴技术可能改善其应用
• 神经监测：
  • 不推荐：常规侵入性脑监测、脑电图和复杂监测系统
  • 循证推荐：对aSAH成人患者，无法推荐使用神经监测降低不良功能结局风险
  • 专家共识：对aSAH患者，无法建议使用经颅多普勒（TCD）监测；对aSAH伴放射性脑积水且神经功能无法评估的患者，若已置入外部脑室引流（EVD），建议进行颅内压（ICP）监测；对aSAH无放射性脑积水且神经功能无法评估的患者，无法建议进行ICP监测；对神经功能无法评估的aSAH患者，不建议使用侵入性多模态神经监测；对神经功能无法评估的aSAH患者，不建议常规使用连续脑电图（cEEG）监测
  • 额外信息：TCD广泛用于监测动脉血流速度，但对检测血管痉挛的诊断准确性有限，作为筛查工具的实用性受到质疑；cEEG可监测癫痫活动和脑功能，对预测DCI有一定敏感性和特异性，但相关EEG模式需进一步验证，且需临床研究证实其治疗干预的有效性；侵入性神经监测探头可获取额外生理数据，但风险效益比不确定，样本量有限，缺乏验证的阈值和治疗方案

脑积水治疗

• 循证推荐：对aSAH伴脑积水成人患者，无法推荐使用脑脊液分流策略降低不良功能结局风险
• 专家共识：
  • 意识水平降低时建议引流，引流方式取决于脑成像结果和脑室积血情况；对aSAH伴放射性脑积水且意识水平下降的患者，建议进行脑脊液引流；对aSAH伴梗阻性脑积水且意识水平下降的患者，建议置入EVD；对aSAH伴交通性脑积水且意识水平下降的患者，建议首选腰大池引流（LD）或重复腰椎穿刺（LP）进行脑脊液引流；对aSAH伴放射性脑积水且意识水平正常的患者，不建议进行脑脊液引流
  • 慢性脑积水患者临时引流不安全时使用长期引流装置；对aSAH患者，当长期脑脊液引流风险高于永久性脑脊液分流时，建议进行永久性脑脊液分流；对aSAH伴症状性慢性脑积水的患者，建议进行永久性脑脊液分流
• 脑室外引流（EVD）：常用于治疗aSAH后急性脑积水，能快速控制病情，挽救生命，尤其适用于梗阻性脑积水或有显著占位效应的情况；存在导管相关脑出血、导管位置不当、机械性脑损伤、感染等风险；存在临床（意识水平下降）和/或影像学（脑室扩大）指征，但对其放置指征存在争议，需权衡利弊；EVD本身可能不增加再出血风险，但脑脊液引流的量和时机可能增加风险；无RCT或符合纳入标准的前瞻性观察性研究比较置入EVD与不置入EVD的效果
• 腰大池引流（LD）和腰椎穿刺（LP）：适用于急性交通性脑积水，并发症风险可能低于EVD；梗阻性脑积水或有显著脑水肿时，LD或LP可能导致小脑扁桃体疝，禁忌使用；相关研究显示LD和LP有一定疗效，部分患者可避免EVD插入，但具体并发症发生率报道不一；回顾性研究显示LD患者再出血率与未使用LD患者相似；4项RCT研究评估了LD在预防DCI方面的作用，结果已在PICO 4中呈现；无RCT或符合纳入标准的前瞻性观察性研究比较LP与不进行LP的效果
• 脑脊液引流时机：aSAH患者在破裂动脉瘤闭塞前进行脑脊液引流可能增加再出血风险，但相关研究结果受多种因素限制，早期EVD放置并长时间引流不一定增加再出血风险
• 永久性脑脊液分流：EVD或LD无法移除，或出现症状性慢性脑积水时考虑使用；通常依靠夹闭试验及临床和影像学评估，但外部引流持续时间与是否需放置内部分流管的关系尚不明确；aSAH后慢性脑积水可能在出院数周后出现，回顾性研究显示VP分流术对部分患者有改善作用；无RCT或符合纳入标准的前瞻性观察性研究比较置入VP分流与不置入的效果

医院和专家设置

• 神经重症监护室选择（PICO 8）：
  • 循证推荐：对于成年aSAH患者，无法推荐入住专门的神经重症监护室（neuro - ICU）或高级护理单元以降低不良功能结局风险
  • 专家共识：建议成年aSAH患者入住专门的neuro - ICU或高级护理单元以降低不良功能结局风险
  • 证据分析：目前尚无直接比较专门neuro - ICU或高级护理单元与普通ICU或高级护理单元对aSAH患者结局影响的随机对照试验
  • 额外信息：多项观察性研究结果不一，部分研究显示专门neuro - ICU对aSAH患者功能结局有益，尤其对病情较好的患者，但也有研究未发现显著差异
• 高容量中心（PICO 9a）：
  • 每年治疗至少 70 例 aSAH 患者的中心，或偏远地区至少 35 例患者的专业神经重症监护病房
  • 循证推荐：对于成年aSAH患者，无法推荐入住或转至高容量中心以降低不良功能结局风险
  • 专家共识：建议所有自发性SAH患者入住或立即转至每年治疗至少70例aSAH患者的中心，偏远地区至少35例
  • 证据分析：文献检索未发现随机或对照试验，仅存在回顾性或基于注册的研究
  • 额外信息：两项系统评价显示高容量医院与降低住院死亡率相关，但研究存在中心病例组合不确定、基线特征未调整等问题；一项基于斯堪的纳维亚国家的研究显示高容量中心aSAH患者1年死亡率略高，可能与选择偏倚有关
• 高容量医生（PICO 9b）：
  • 循证推荐：对于成年aSAH患者，无法推荐由高容量神经外科医生或神经介入医生进行治疗以降低不良功能结局风险
  • 专家共识：建议成年aSAH患者的动脉瘤由每年治疗超过30例动脉瘤（破裂和未破裂）的神经外科医生或神经介入医生修复
  • 证据分析：文献检索未发现对照研究
  • 额外信息：一项研究显示神经外科医生的H指数与患者功能结局相关，但未发现总出版物数量和研究生学位对结局有影响；ESO指南建议在特定中心进行未破裂颅内动脉瘤修复

随访

脑扫描/放射学随访（PICO 10）

• 循证推荐：对于成年aSAH患者，无法推荐在显微手术或血管内动脉瘤治疗6个月后进行放射学随访以降低不良功能结局风险
• 专家共识：
  • 弹簧圈治疗：治疗后 12 个月或之后至少进行一次随访成像；线圈治疗且6个月内充分闭塞的患者，建议12个月或之后至少进行一次随访
  • 夹子治疗：治疗后 6 个月内成像显示动脉瘤完全闭塞，通常无需长期随访成像；夹闭重建且6个月内充分闭塞的患者，不建议进一步随访
  • 部分闭塞或新设备治疗：需要长期随访；有颈部残余或部分闭塞的患者，只要有再治疗可能，建议6个月后随访；使用非线圈血管内装置治疗的患者，建议至少5年后随访
  • 高风险患者：每 5 年进行扫描检查新动脉瘤；高风险患者建议5年间隔进行随访以评估新发动脉瘤
  • 有颈部残余或部分闭塞动脉瘤患者，只要有再治疗可能，治疗后 6 个月以上进行放射学随访；血管内设备治疗患者，治疗后至少 5 年进行放射学随访
• 证据分析：目前尚无完成的随机对照试验或前瞻性队列研究比较6个月后放射学随访与仅随访6个月对aSAH患者不良功能结局风险的影响
• 额外信息：
  • 再通情况：不同治疗方式的动脉瘤再通率不同，如夹闭后无残余颈患者10年内再发概率为0.7%，有残余颈患者为13.9%等；前吸烟者、最大动脉瘤直径、动脉瘤壁分支等与完全动脉瘤闭塞负相关
  • 复发性SAH：ISAT试验及其他研究显示不同时间段复发性SAH发生率不同，且与初始闭塞率相关
  • 新发动脉瘤形成：相关研究显示新发动脉瘤形成总体发生率为2% - 3%，多数在5年后发现，且与年龄、性别、吸烟史等因素有关；不同治疗方式需采用不同的随访方式，如夹闭术后仅DSA或CTA适用于检测再通或残余动脉瘤

指南概述与证据水平

• 采用GRADE方法制定循证推荐，在不确定领域形成专家共识声明；扩展了先前欧洲卒中组织、美国心脏协会/美国卒中协会和神经重症监护协会的指南
• 高级别证据支持的推荐：口服尼莫地平；临床状况良好且常规线圈栓塞和显微手术夹闭均适用时，采用常规线圈栓塞治疗破裂动脉瘤
• 中等级别证据反对的推荐：给予抗纤维蛋白溶解药物、替拉扎特、他汀类药物、硫酸镁或内皮素受体拮抗剂
• 低级别证据的情况：常规使用腰大池引流；针对血管痉挛的抢救治疗（诱导高血压或血管内治疗）；除常规线圈栓塞外的血管内技术和装置治疗破裂动脉瘤

治疗差异与建议

血管内治疗

• 与先前ESO指南不同，此次涉及球囊辅助线圈栓塞、囊内装置、支架辅助线圈栓塞和血流导向支架治疗破裂动脉瘤
• 研究表明，未破裂颅内动脉瘤中支架辅助线圈栓塞和血流导向支架治疗并发症风险高于常规线圈栓塞
• 建议开展研究者发起的随机对照试验，比较新装置与现有治疗方案的安全性、有效性和耐久性
• 无法进行常规线圈栓塞时，建议多学科团队讨论显微手术和替代血管内治疗方案的安全性、有效性和耐久性，以确定首选治疗策略
• 支架辅助线圈栓塞安全性较差，仅在其他治疗不可行时使用
• 血流导向治疗安全性差且常不能立即闭塞动脉瘤，建议作为最后一线治疗方案

动脉瘤治疗时机

• 2013年ESO指南建议“在后勤和技术允许的情况下尽早治疗破裂动脉瘤以降低再出血风险，尽可能在首次症状出现后72小时内干预”
• 当前指南建议“在发病后24小时内治疗破裂动脉瘤，优化时机以确保需要时能有最专业的专家团队”
• 目前24小时内治疗动脉瘤的文献多为低质量观察性研究，需开展随机对照试验确定72小时内的最佳治疗时机

血管痉挛抢救治疗

• 3项关于血管痉挛抢救治疗的随机对照试验结果显示，诱导高血压和动脉内尼莫地平对功能结局无影响，血管内治疗效果更差
• 这些试验样本量小，需开展新的随机对照试验评估诱导高血压或血管内治疗的效果

局限性与展望

• 多数PICO缺乏高级别证据，专家共识声明常使用有偏倚风险的观察性研究数据
• 建议的中心和介入医生治疗量可能较高，但符合高治疗量改善预后的证据
• 鼓励开展随机对照试验或设计良好的前瞻性比较研究，关注aSAH诊断、预防和并发症治疗的临床相关结局